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各區、市醫療保障局，市醫保中心：
為進一步推進醫保基金即時結算，提升結算清算效率，賦能醫藥機構高質量發展，根據《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（醫保辦發〔2025〕1號）、《關于全面推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（魯醫保函〔2025〕3號）等文件要求，現將全面落實基本醫保基金即時結算改革有關工作通知如下。
一、任務目標
在全市全面推行基本醫保基金即時結算，結算范圍涵蓋本市全部定點醫藥機構發生的合規醫藥費用，包括住院、門診慢特病、普通門診、生育、藥店購藥等聯網結算醫藥費用。自2025年3月起全面實現即時結算，各級醫保部門對符合條件的定點醫藥機構申報的合規醫藥費用，自申報截止次日起15個工作日內完成醫保基金撥付工作。
二、實施路徑
通過統一規范全市定點醫藥機構和醫保經辦機構費用申報、審核結算、費用撥付各環節時間節點，進一步壓縮結算周期，提升結算效率，確保自定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過15個工作日，全面實現即時結算。
（一）費用申報
定點醫藥機構應在規定時間內及時完成上月結算的醫療費用結算清單上傳、對賬、費用申報等工作，住院醫療費申報截止日期為每月14日，門診慢特病、普通門診、生育醫療費等申報截止日期為每月9日。
（二）審核結算
醫保經辦機構自定點醫藥機構醫療費用申報截止次日起開始進行月度醫療費受理及費用審核，于每月23日前完成全部醫療費用結算，生成結算單據，提報財務部門。
（三）費用撥付
財務部門接收業務部門提報的結算單據后及時撥付，每月27日前完成全部醫療費用撥付工作，實現當月申報、當月結算、當月撥付。
上述時間節點涉及節假日的，順延至下個工作日。
三、工作要求
（一）提高思想認識。醫保基金即時結算是2025年度國家、省級醫保部門部署的重點改革任務，對優化醫保支付方式，提升基金結算效率，促進醫保、醫療、醫藥協同發展具有重要意義。各級醫保部門要提高政治站位，充分認識即時結算的重要性和必要性，嚴格把握各環節時間節點，全面落實各項工作部署要求。
（二）加強組織保障。醫保基金即時結算工作實行市級統籌、分級負責，各級醫保部門要加強組織領導，成立以局負責同志牽頭的工作專班，明確責任分工，強化部門協同，確保各項工作順利推進。各區（市）醫保部門應于2月20日前完成專班組建及相關工作部署，專班成員包含經辦、財務、行政、信息化等人員，并確定一名聯系人報市級醫保部門。青島市即時結算改革工作專班組建情況見附件。
（三）高效協同推進。加強與定點醫藥機構溝通交流，凝聚改革共識，指導督促定點醫藥機構按規定時間節點做好月度費用申報等工作，確保高效、合力推進即時結算。強化醫保部門內部統籌協調，相關部門各司其職，按照規范的業務流程及時間節點，扎實做好費用審核結算，嚴格規范基金支出，確保醫保基金審核、結算、撥付各項工作及時有序。
附件：青島市即時結算改革工作專班
青島市醫療保障局
2025年2月12日
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37020202000341號